[건강정보] 주의력결핍과잉행동장애

주의력결핍-과잉행동장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD)

① 정의

주의력결핍-과잉행동장애는 주의산만, 과잉행동, 충동성을 위주로 하면서, 초기 아동기에 발병하고(7세 이전), 만성 경과를 밟으며 가정, 학교, 사회 등 여러 기능 영역에 지장을 초래하는 매우 중요한 질병입니다. 이 질병은 20세기 초에는 단순히 버릇없이 키워져서 자제력이 부족한 아이들로만 생각해오다가 1950년대에는 이런 아동들을 두뇌손상아, 미세두뇌손상, 혹은 미세두뇌기능장애로 부르며 뇌염, 간질, 홍역, 납중독 등에 의한 뇌 손상 후에 나타나는 질병으로 생각하였습니다. 1980년경에 이르러서 이 질환을 주의력결핍-과잉행동장애로 부르게 되었고, 특별히 관찰되는 뇌 손상이 발견되지 않음에도 불구하고 유전적으로 혹은 선천적으로 나타나는 병적인 현상으로 생각하게 되었습니다.

② 역학

미국에서는 이 질환을 매우 흔하고, 뇌 손상과 직접 관련이 없는 행동장애로 간주하는 반면 영국을 중심으로 하는 유럽쪽에서는 그 범위를 좁게 잡고 있습니다. 이러한 견해차는 질환의 빈도, 진단기준, 치료방법 등에서 많은 차이를 보여왔고, 1980년대에 들어서서 그 차이를 줄이게 됩니다. 미국의 연구 결과를 중심으로 발생빈도를 보면, 전체적으로 일반 아동에서 2~6% 정도가 해당하는 것으로 알려져 있습니다. 국내에서의 역학조사를 보면 2~4% 정도의 발생빈도를 보이고 있습니다. 일반 인구를 대상으로 한 조사에서 남녀비는 3-4:1로 남자에서 흔합니다. 이 장애는 여러 다른 질환을 동반하는데 그 가운데 제일 흔하고 문제가 많은 것이 품행장애 혹은 적대적 반항장애입니다. 대개 ADHD 아동의 약 40-70%에서 이들을 동반하는 것으로 보고되고 있습니다.

③ 원인

ADHD의 정확한 원인은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않습니다. 부적절한 양육, 생애 초기 경험의 중요성, 사회경제적 여건의 중요성이 논의되고 있지만, 흔히 일반적으로 생각하는 것과 달리 그것이 원인에 미치는 정도는 비교적 적습니다. 오히려 뇌의 신경생물학적 원인이 더 결정적인 것으로 알려져 있습니다. 이 질병은 가족력을 분명하게 가지며, 유전적 소인이 매우 중요합니다. 가계도 연구에서 ADHD 아동의 부모 및 친척들 가운데 ADHD를 포함하여 품행장애, 약물남용, 우울장애가 높은 빈도로 보고 됩니다. ADHD 환아의 형제의 경우는 대략 30%내외의 발현율을 나타내고, 부모가 ADHD인 경우에 그 자녀는 57%의 위험율을 나타냅니다. 쌍생아 연구에서도 이란성 쌍생아의 경우 약 30%에 비해 일란성 쌍생아는 약 80%의 일치율을 보였습니다. 대뇌 손상이 ADHD의 원인으로 오래 전부터 연구되어 왔으며, 많은 연구자들이 대뇌 중에 전두엽, 그 중에서도 전전두엽 피질의 손상에 주목해왔습니다. 전전두엽은 주의력 유지, 억제, 감정 및 동기 조절, 행동의 조직화 능력 등과 관련하여 중요한 기능을 합니다. 이외에도 심리적, 사회적 요인으로는 부모들의 자녀 관리 방법이 잘못되었거나 부모의 정신병리 혹은 심리적 문제등이 ADHD와 관련이 된다는 주장이 있으나 이러한 요소들이 ADHD 발현에 기여하는 정도는 10%도 되지 않고, 부모의 심리 특성, 아이 돌보는 능력도 0-6%밖에 기여하지 않았습니다. 따라서 ADHD 발생에 심리적, 사회적 요소는 중요한 요소가 아닌 것으로 결론짓고 있습니다.

④ 임상양상

이 질환의 아동들은 흔히 아주 어려서부터 까다롭거나 활발했던 경우가 많습니다. 예를 들어 밤낮이 바뀌어 애를 먹였다거나 혹은 하도 “발발거리고” 돌아다녀서 수없이 넘어지고 다치고 해서 애를 먹였다고 하는 등입니다. 하지만 대개 “철이 없다. 씩씩하다. 극성맞다. 남자답다”등의 말을 들으면서 무심코 지내게 됩니다. 하지만 유치원이나 초등학교에 다니기 시작하면서, 단체 생활을 시작한 후에야 발견되고 주목하게 됩니다. 수업 중에 가만히 앉아있어야 하고, 질서나 규칙을 지키고, 비교적 긴 시간을 집중해서 공부를 해야 하는 등의 제한이 가해지는데 이런 일을 수행하는데 매우 곤란을 겪습니다. 부모나 교사들이 아동의 문제를 인식하게 되는 것이 대개 이 시기이며, 부모보다는 교사들이 먼저 상담을 권유하는 수가 많습니다. 왜냐하면 가정에서는 증상이 심하지 않거나 혹은 두드러지지 않은 수가 많지만, 수십 명의 단체생활에서는 훨씬 심해지고 더 잘 눈에 띄기 때문입니다. 핵심적인 증상으로는 과잉행동, 주의산만, 충동성이 있습니다. 과잉행동은 안절부절, 꼬부락 거림, 불필요한 몸 움직임 등이 흔한데, 부모들은 흔히 “항상 가만히 있지를 않는다” “마치 모터가 달린 것 같다”“지나치게 기어오른다”“가만히 앉아 있지를 않는다”고 호소합니다. 학교에서는 자리를 벗어나 돌아다니거나, 팔다리를 가만히 두지 않고 흔들어대거나, 과제와 관계없는 것을 갖고 놀거나, 다른 아이에게 말을 걸고 장난하거나, 쓸데 없는 소리를 냅니다. 이러한 과잉 행동은 나이가 들면서 대근육 운동에서 소근육 운동으로, 외적 행동에서 내적 행동으로 변화합니다. 따라서 학령전기 아동들에서는 나대고 돌아다니는 것과 같은 대근육 활동이 문제가 되지만 학령기가 되어 시간이 지나면 이러한 대근육 활동은 더 이상 문제가 되지 않고 꼬무락거림, 자리에서 뒤돌아보기, 말하기, 다른 아이 집적거리기, 연필 입에 물기 등으로 변합니다. 주의산만의 증상은 아동들이 주의력을 지속하는데 곤란함을 느끼거나 혹은 무시해야하는 자극에 주의가 산만해지는 것입니다. 부모들은 흔히 “귀기울여 듣지를 않는다”“끝맺음을 잘 못한다”“쉽게 산만해진다”“잔소리를 하지 않으면 스스로 하지를 않는다”“물건을 잘 잃어버린다”“집중하지 않는다”“일을 끝내지도 않고 딴 일을 벌인다”라고 아이들을 표현합니다. 이같은 주의산만함은 학령전기 아동들에서는 주의 집중이 덜 요구되기 때문에 과잉행동이나 요구가 많은 것으로 간과되다가, 청소년기가 되면 두드러집니다. 이는 특히 학업 부진과 이차적인 동기 저하를 유발할 수가 있습니다. 충동성의 증상은 지시를 끝까지 기다리지 않고 재빨리 반응하는 것으로 나타나는데, 대개 부주의한 실수를 초래하는 경우가 많습니다. 또 경우에 따라서는 부정적인, 파괴적인 혹은 위험한 결과를 초래할 수도 있고, 자주 불필요한 위험한 행동을 하기도 합니다. 결과적으로 잘 다치거나, 물건을 잘 망가뜨리고, 게임에서 차례를 기다리거나 하는데 문제를 일으킵니다. 이러한 충동성은 아동의 연령이 증가하면서 다른 어떤 증상보다 학습에서나 사회적으로나 문제를 더 일으킵니다.

⑤ 진단과정

ADHD는 임상 진단이기 때문에 아직 특별한 검사에 의해 내려지는 것은 아닙니다. 따라서 ADHD 아동 및 청소년을 평가하는데 있어서 중요한 세 가지 방법은 면담, 의학적 검사, 행동평가척도의 평가라고 할 수 있는데, 그 주에서도 면담이 가장 중요합니다. 부모 면담, 아동과의 직접 면담, 교사 면담 등이 시행될 수 있고, 이 중 특히 ADHD 아동 및 청소년을 위한 면담에서는 아동에 관한 정보, 학교와 관련된 정보, 부모 및 가정에 관한 정보, 부모-자녀 상호관계에 대한 정보들이 포함된다. 아동, 부모, 교사들과의 면담에 이어 혹은 면담과 함께 사용하는 중요한 평가 방법이 행동평가척도들입니다. 이것은 아동이나 청소년들의 행동 특성이나 증상뿐 아니라, 부모들의 특성이나 결혼 만족도 등도 포함할 수 있습니다. 평가 척도들은 면담에서 얻기 어려운 정보를 제공하거나 객관적인 수치로 정량화하는 등 여러 가지 장점을 갖고 있기 때문에 진단에서 유용하게 사용됩니다. 이외에도 지속수행검사를 포함한 다양한 검사와 의학적 진찰이 진단에 도움이 됩니다.

⑥ 치료

ADHD의 치료는 크게 3가지 방법이 협력하여야 합니다. 즉 약물치료, 인지-행동적 치료, 교육적 대책이 상호 보완적으로 필요합니다. 먼저 약물치료와 관련하여서는 부모나 교사들의 경우 ADHD 아동들에게 약을 투여하여 치료를 한다고 하면 의아해하거나 반대하는 수가 있습니다. 그러나 이 아동들의 약 70-80%정도에서 매우 효과가 있는데, 가장 효과적인 중추신경 자극제(각성제)의 경우 단기간 약물효과로는 활동의 감소를 초래하고, 교실에서 소리 내고, 떠들고, 시끄럽게 하는 것이 줄어들며 글씨 쓰기가 호전되기도 합니다. 또한 인지 기능에 대해서도 효과적인데, 과제 수행에 호전을 보일 뿐만 아니라 지루한 과제에 대한 동기를 강화시킵니다. 학업 성취도에도 영향을 미쳐 산수에서 실수를 줄이고 빼먹는 것을 줄입니다. 읽기, 독해, 철자에서도 호전되며 앉아 있는 시간을 늘여줍니다. 대인관계수행에서의 효과는 성인의 지시에 따르는 순응도가 증가하고 쉬는 시간에도 행동을 차분하게 해줍니다. 또한 아동에서 나타나는 반항과 공격성을 감소시킬 뿐 아니라, 부모나 교사에게 보다 긍정적으로 대하게 됩니다. 그러나 이것은 14개월간의 추적 기간에 대한 효과이기 때문에 장기간의 약물 효과에 대해서는 아직 논란이 있습니다. 약물 부작용으로 수면장애, 식욕 부진, 오심, 복통, 두통, 목마름, 빈맥, 혈압변화 등이 있지만 심혈관계 작용을 제외한 나머지는 수 주안에 대개 감소합니다. 인지-행동적 치료는 증상이 심하지 않거나 약물치료를 수용하지 않을 때 시행하는 수가 많고, 단독으로보다는 약물치료에 수반해서 시행하는 수가 많습니다. 구체적인 방법으로는 모델링, 역할 놀이, 행동적 유관 등을 사용하며 학습과 인지적인 문제에 대한 문제 해결 기술을 가르치고 자기 지시적인 훈련을 통해 자시의 행동을 조절하는 등의 실제적으로 사회적 적응에 도움이 되는 특별한 기술과 함께 문제 행동에 내재해 있는 인지과정을 훈련하는 방법입니다. 교육적 대책은 ADHD의 많은 아동들이 학습장애 내지 학습부진을 동반하고 아동들이 학교에서 보내는 시간이 많기 때문에 중요하다고 할 수 있습니다. 학교에서 교사들이 사용할 수 있는 행동치료적 접근으로 토큰 경제법, 수업 규칙, 긍정적 행동에 대해 관심주기, 타임 아웃 등이 있습니다. 교사는 이러한 치료적 접근에서 강화물로 칭찬과 같은 긍정적 인지, 스티커 붙여주기, 알림장에 적어주기 등이 있습니다. 이외에도 부모 및 가족 상담, 사회 기술훈련, 정신치료 등을 시행할 수 있습니다.